Liver¶

Viral Hepetitis¶

Classification

	HAV	HBV	HCV	HDV	HEV
核酸	RNA	DNA	RNA	RNA	RNA
主な感染様式	経口	血液，性交	血液	血液	経口
急性肝炎 での占有率（％）	40-50%	20-30%	15%	極めてまれ	まれ
慢性肝炎 での占有率（％）	0%	20%	70%	極めてまれ	0%
肝硬変 / 肝細胞癌 での占有率（％）	0%	15%	80%	極めてまれ	0%
診断	IgM型HA Ab	HBs Ag IgM HBc Ab HBV-DNA	HCV-RNA HCV Ab	HDV Ab	HEV Ab
予防	ワクチン	ワクチン HBIg	(–)	HBワクチン	(–)

HA¶

Sign and Symptom

• 発熱, 全身倦怠感

Examination

• IgM HA-Ab

Diagnosis

Appendix

• Vaccine
  • HAV
  • HBV

HE¶

Etiology

• 生肉
  • イノシシ ⟹ E

Sign and Symptom

• 妊娠後期: 10-20% 重症化 / 劇症化

HB¶

Etiology

• DNA virus

Epidemiology

• 劇症肝炎 #1

Sign and Symptom

持続感染

一過性感染

Examination

• IgM HBc Ab:
  • 急性肝炎
  • 慢性肝炎急性増悪
• IgG HBc Ab
  • 慢性
• HBe Ab
  • セロコンバージョン

Ag	HBs	HBe			HBc
	感染状態	活動期
Ab	IgM-HBc		HBe	IgG-HBc	HBs
	↑↑↑: 発症早期 ↑: 慢性肝炎の急性増悪		回復期	発症後期-既往 ↑: 慢性肝炎の急性増悪	既往 (治癒)

• seroconversion:
  • Agが陰性化, Abが陽性化する
  • HBeAg(–) → HBeAb(+)
• seronegative:
  • HBAg (s,e) 陰性化
  • HBAb 陰性でとどまっている

Diagnosis

• ≤ 1mo の血中HBs Ag
• ペア血清による ↑HBc Ab
• 発症早期 血中IgM-HBc Ab

Treatment

• エンテカビル

• ラミブジン

• vaccine がある
  cf.

  • HAV
  • HBV

de novo HB¶

Definition

• HBV既往感染者で
  • HBs Ag(–)
  • HBc Ab(+) (IgG)
  • HBs Ab(+)

Examination

• HBs抗原 再活性化

Prognosis

• 予後不良

Gianotti¶

Definition

• HB急性肝炎
• 乳幼児

HC¶

Epidemiology

#1
Cirrhosis	肝硬変
Carcinoma	癌化
Chronic	慢性化

Treatment

• DAAs Direct Acting Antivirals (IFN free)
• IFN base 　　 　　
• genotype 1
  • エルバスビル + グラゾプレビル
  • ソホスブビル + レジパスビル
  • オムビタスビル + パリタプレビル
• genotype 2
  • ソホスブビル + リバビリン
  • オムビタスビル + パリタプレビル　+ リトナビル + リバビリン

IFN AE:

• インフルエンザ様
• うつ病
• 間質性肺炎
• 出血傾向 ⇐ ↓Plt
• 眼底出血

HD¶

Hepatitis D

AVH¶

Acute Viral Hepatitis

Examination

• ↑AST ↑ALT
  • 極期 AST > ALT
  • 回復期 AST < ALT
• PT ≤ 40% ⟹ 重症

CVH¶

Chronic Viral Hepatitis

Etiology

1. HCV 80%
2. HBV 20%

DILD¶

Drug-induced Liver Disease 薬剤性肝障害

Classification

	肝細胞障害	胆汁うっ滞
原因	Acetaminophen ハロセン 四塩化炭素 INH α-メチルドパ Tetracycline RFP MTX Azathioprine	クロルプロマジン エリスロマイシン 蛋白同化ホルモン (メチルテストステロン) 経口避妊薬 PTU
逸脱酵素	↑↑↑	↑
胆道系酵素	↑	↑↑↑
黄疸	↑	↑↑↑
薬剤中止後	速やかに改善	遅延

FH / ALF¶

Fulminant Hepatitis 劇症肝炎 / Acute Liver Failure 急性肝不全

Definition

• 初発症状出現から ≤ 8w (56d)に, PT ≤ 40% / INR ≥ 1.5

Etiology

1. HBV

Sign and Symptom

• 腎不全 / 出血傾向 / 腹水
• 肝萎縮 / 肝濁音界縮小
• 意識障害 (↑頭蓋内圧)

Examination

• PT ≤ 40%
• L/D
  • ↓Chol / ↓Alb / ↓ChE
  • ↑Bil / ↑HN3 / ↑AAA

Prognosis

• 亜急性型 予後不良
  • 急性: 50%
  • 亜急性: 10%

LOHF¶

Late Onset Hepatic Failure 遅発性肝不全

Acute on Chronic¶

FL¶

Fatty Liver 脂肪肝

Etiology

↓insulin感受性
Adipocyte → レジスチン

Epidemiology

• DM合併

Classification

• 脂肪肝
  • アルコール性
  • NAFLD 肝疾患
    • NAFL 非アルコール性脂肪肝
    • NASH 非アルコール性脂肪肝炎

Examination

• L/D
  • ↑ALT優位: 非アルコール性
  • ↑AST優位: アルコール性

• U/S
  • 肝腎コントラスト (Bright liver)

NAFLD¶

Non Alcoholic Fatty Liver Disease 非アルコール性脂肪性肝疾患

NASH¶

Non-Alcoholic SteatoHepatitis 非アルコール性脂肪性肝炎

Examination

• 風船様膨化

ALD¶

Alcoholic Liver Disease アルコール性肝障害

Complication

• アルコール性心筋症
• Wernicke

Examination

• Patho
  • 肝細胞の風船様変化 (Balooning)
    cf. 急性肝炎 風船細胞 (baloon cell)
  • アルコール硝子体 (Mallory body)
  • Neut浸潤
  • 脂肪変性
  • 肝細胞周囲性線維化 (Pericellular fibrosis)

Appendix

• SAH Severe alcoholic hepatitis (重症アルコール性肝炎)
• Zieve synd

LC¶

Liver Cirrhosis

Etiology

• ↓Alb
  ⇒ ↓循環血漿量
  ⇒ ↓腎血流量
  ⇒ ↑RAAs, ↑ADH
  ⇒ ↑Na ↓K ↓水排泄

Classification

• 機能的:
  • 代償期
  • 非代償期
    • 漏出性腹水
    • 出血傾向

Examination

• PEx
  • • ≥ II 羽ばたき振戦

• CT
  • Flying bat pattern

Treatment

• 腹水・浮腫の治療:
  • 塩分制限
  • 水分除去
    • 利尿薬
    • 腹腔穿刺
  • アルブミン補充

• 肝性脳症:

  • 低蛋白食
  • 腸内細菌を整える
    • 下剤
    • 非吸収性抗菌薬
      (アンモニアの上昇を抑えるため)
  • 消化管出血

• 抗アルドステロン薬

• ループ利尿薬

• トルバプタン (V₂ ant)

Appendix

SBP 特発性細菌性腹膜炎

• Etiology
  • GNB
    • E. coli
• Symptom
  • 発熱/悪寒
  • 腹痛
  • 下痢
  • 脳症
  • 腎不全

AIH¶

Examination

• 抗平滑筋Ab

Diagnosis

AIH / PBC / PSC

AIH	↑IgG 抗核抗体 抗平滑筋抗体
PBC	↑IgM 抗ミトコンドリア抗体
PSC	P-ANCA

AIH / PBC

	AIH	PBC
Epid	中年 F HLA-DR4(+)	中年 F HLA-DR8(+)
AutoAb	抗核抗体 抗平滑筋	AMA
Ig	IgG	IgM
Comp	自己免疫疾患	自己免疫疾患 骨粗鬆症 脂質異常症
Rx	ステロイド	UDCA 肝移植 C/I ステロイド

Treatment

• PSL

PBC¶

Primary Billary Cholangitis / Cirrhosis

Sign and Symptom

• 皮膚掻痒感
• 黄色腫

Complication

• 自己免疫
  • Sjögren
  • 慢性甲状腺炎
  • RA
  • CREST
• 門脈圧亢進
  • 食道静脈瘤
• 骨軟化症 / 骨粗鬆症
• 脂質異常症
  • 皮膚黄色腫

Examination

• Ig
  • 抗ミトコンドリアAb (AMA)
  • ↑IgM
    AMA / IgM

• 病理:

  • CNSDC 破壊性胆管炎 胆管消失

  • 続発性PBC:

    • Glisson sheath fibrosis
    • 胆管の拡張

  • 胆管上皮の重層化

  • 胆管基底膜の破壊
  • 胆管周囲のリンパ球浸潤
  • 慢性非化膿性破壊性胆管炎 (CNSDC)

Treatment

• ウルソデオキシコール酸
• 肝移植

C/I

• ステロイド
  骨粗鬆症 増悪

Prognosis

• 胆道癌にはならない

Appendix

• AIH-PBC overlap syndrome

HCC¶

Etiology

• アフラトキシン (ピーナッツのカビが産生)
• OC

Examination

• AFP
• 肝内転移
• Hyper-vascular
• US
  • モザイクパターン
  • 辺縁低エコー (halo)

Treatment

• ICG < 30
• ICG ≥ 30
  • ≤ 3cm ⟹ RFA
  • > 3cm ⟹ TACE

肝切除

• 肝癌 単発, 同一区域
• 症状(–)
  • 黄疸(–)
  • 腹水(–)
  • 肝性脳症(–)
• ICG ≤ 30%

TACE / TAE

• IND
  • 門脈本幹に閉塞(-)
  • T-Bil ≤ 3が好まれる
  • 大きさ/個数は問わない
• C/I
  • 高度黄疸
  • 難治性腹水 -門脈本幹に狭窄

Prognosis

• Good (HCC)
  cf. CCC

Appendix

HCC / 転移性肝癌

	超音波像	CTスキャン		選択的肝動脈造影
		単純	造影
肝内結石症	高エコー （acoustic shadowを伴う）	HD	（−）	所見（−）
肝細胞癌	低エコー 高エコー モザイクエコーetc． (大きくなればhalo)	LD	（＋）	hypervascular stainは静脈相以後直ちに消える
転移性肝癌	低エコー 高エコー など様々． bull’s eye	LD	（＋）〜（−）	hypovascular 多発性

CCC¶

Examination

• ↑CA19-9
• リンパ節転移(++)

Prognosis

• 予後不良 5YSR: 20%

Metastatic Liver Cancer¶

Etiology

• 大腸癌(++)

Examination

• Hypovascular
• ↑CEA (大腸)

Treatment

• 切除
  • 腫瘍少数
  • 肝外転移(-)
  • 大腸癌原発
• CCT

Hemangioma¶

肝血管腫

Examination

Treatment

• 経過観察

Kasabach-Merrit¶

Sign and Symptom

• DIC

Treatment

• ヘパリン
• FFP

Hepatoblastoma¶

Examination

• ↑AFP

Hepatic Cyst¶

肝嚢胞

Etiology

• エキノコックス

Examination

• CT / MR
  • enhance(–)
    腫瘍とのDDx

PCLD¶

Polucyctic Liver Disease 多発性肝嚢胞

Liver Abscess¶

Etiology

• 細菌性
  • 大腸菌
  • クレブシエラ
  • ブドウ球菌
  • 連鎖球菌
• アメーバ性

Examination

• U/S
  • 低エコー
• CT
  • 低吸収
  • リング状造影

Diagnosis

	細菌性	アメーバ性
Etio	GNB E. coli	赤痢アメーバ
経路	経胆道, 経門脈	経門脈
	多発性	単発性

Bacterial Liver Abscess¶

Etiology

• GNB
  • 大腸菌
  • Klebsiela

Entamoeba Histolytica¶

赤痢アメーバ

Examination

• チョコレート状膿

PoH¶

Portal Hypertension

Classification

ref

↓	肝外PoV	EHPVO
↓	肝内PoV	IPH
肝
↓	肝V	Budd-Chiari
↓	IVC

Lesion		Dx
IVC	Post-hepatic	[Budd-Chiari]
EHV	Post-hepatic
IHV		[Liver Cirrhosis]
Sinusouid
IPV		[IPH], [日本住血吸虫症]
PV / spleen	Pre-hepatic	[先天性門脈形成異常], [門脈血栓症]

IPH¶

特発性門脈圧亢進症

Epidemiology

• 中年F (40-50s) (M:F = 1:3)

Examination

• Patho
  • 肝小葉構造の改築(–)
  • 門脈線維性拡大, 門脈枝↑

EHPVO¶

肝外門脈閉塞症

Definition

• 肝外門脈閉塞 ⇒ 求肝性側副血行路

Examination

• 画像
  • 肝外門脈閉塞
  • 海綿状血管増生

Budd-Chiari¶

Definition

• IVC / 肝V の閉塞

Examination

腹部側副血行路

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